Sedación por inhalación

Máquina Quantiflex para administración de sedación por inhalación con sistema de seguridad integrado.

La sedación por inhalación es una técnica de sedación consciente ampliamente utilizada en odontología y procedimientos médicos menores que emplea mezclas gaseosas de óxido nitroso (N₂O) y oxígeno (O₂) para inducir un estado de relajación controlada.[1]​ Es una forma de sedación consciente en la que un fármaco inhalado debe:

  1. Deprimir el sistema nervioso central (SNC) hasta un punto que los cirujanos puedan operar con un estrés fisiológico y psicológico mínimo para el paciente.
  2. Modificar el estado mental del paciente de manera que se mantenga la comunicación y el paciente pueda responder a las órdenes verbales.
  3. Mantenga un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para hacer improbable la pérdida involuntaria de la conciencia y de los reflejos protectores.[2]​

Historia

El "gas de la risa" se utilizó a menudo como entretenimiento a principios del siglo XIX

El óxido nitroso fue descubierto por primera vez por Joseph Priestley en 1772. En 1795, Humphry Davy y el cirujano J. B. Borlase experimentaron con óxido nitroso y los efectos de su inhalación. Luego, en 1799, Davy publicó un libro en el que insinuaba el posible papel del óxido nitroso para lograr una anestesia leve durante los procedimientos quirúrgicos. En 1844, el Dr. Horace Wells realizó un experimento en sí mismo en el que le pidió a Gardner Quincy Colton que se administrara óxido nitroso antes de que el Dr. John Riggs le extrajera una muela del juicio. Wells descubrió que no sabía nada del procedimiento y que no experimentó absolutamente ningún dolor durante el mismo.[3]​

En 1824, Henry Hill Hickman utilizó dióxido de carbono para lograr un estado de "animación suspendida" en animales, disminuyendo con éxito el dolor durante el procedimiento quirúrgico.[3]​

En 1831, el cloroformo fue descubierto por Justus von Liebig en Alemania, Samuel Guthrie en Nueva York y Eugène Soubeiran en Francia, todos ellos trabajando independientemente.[3]​

En 1842, un químico de Rochester, William Edward Clarke, le proporcionó éter al Dr. Elijah Pope antes de extraerle una muela a su paciente.[4]​ Ese mismo año, un médico de Georgia, el Dr. Crawford W. Long, administró éter a John Venable para extirparle un tumor en el cuello.[3]​

Mecanismo de acción

El óxido nitroso actúa como:

Su efecto analgésico se produce por:

  • Bloqueo de la transmisión nociceptiva a nivel talámico
  • Liberación de péptidos opioides endógenos
  • Modulación de la vía dopaminérgica mesolímbica[5]​

La concentración típica oscila entre 30-50% de N₂O con un flujo total de 5-8 L/min, alcanzando efecto máximo a los 3-5 minutos de inhalación.[6]​

Ventajas clínicas

Estudios comparativos demuestran:[7]​

Ventaja Comparativa
Tiempo de inducción 2-3 min (vs 5-10 min IV)
Recuperación 5-15 min post-administración
Náuseas 2-4% (vs 15-20% opioides IV)
Acceso No requiere venopunción
Efectos cardiovasculares Mínimos

Protocolo de administración

La Sociedad Española de Anestesiología recomienda:[8]​

  1. Pre-oxigenación: 100% O₂ durante 2-3 minutos
  2. Titulación gradual: Incrementar N₂O 10-15% cada 60 segundos
  3. Mantenimiento: Ajustar según respuesta clínica
  4. Recuperación: Administrar 100% O₂ durante ≥5 minutos

Efectos en poblaciones especiales

Pediatría

Estudios en Pediatric Dentistry muestran:[9]​

  • Eficacia del 89% en niños ≥6 años
  • Menor efectividad en <4 años (37%)
  • Dosis óptima: 30-40% N₂O
  • Contraindicado en deficiencia de vitamina B12

Geriatría

En pacientes mayores:[10]​

Efectos secundarios

Las complicaciones de la sedación por inhalación son raras y requieren intervención para corregir respuestas fisiológicas adversas. Estos incluyen sedación excesiva, depresión respiratoria/apnea, paciente inconsciente, obstrucción de las vías respiratorias, vómitos, respuestas idiosincrásicas, recuperación tardía y falla de la sedación consciente.[11]​

Existen pocas contraindicaciones absolutas, sin embargo, "las contraindicaciones relativas son importantes y solo pueden considerarse después de una evaluación completa".[12]​ Incluyen:

  • Afecciones médicas que podrían comprometer la inhalación del medicamento sedante, como el resfriado común, la amigdalitis, la EPOC grave o la obstrucción nasal.
  • Enfermedades neuromusculares que afectan al sistema respiratorio, como la esclerosis múltiple y la miastenia gravis
  • Mujeres en el primer trimestre del embarazo
  • Condiciones médicas o conductuales que limitan la capacidad del paciente para comprender el procedimiento.
  • Claustrofobia o "miedo a la máscara".

Contraindicaciones

La sedación por inhalación con óxido nitroso tiene una larga historia de uso seguro. Sin embargo, en algunos pacientes la sedación con óxido nitroso no sería adecuada.[13]​

  • Un paciente que no puede utilizar una mascarilla nasal. Esto se considera una contraindicación absoluta. La incapacidad para utilizar una mascarilla puede deberse a obstrucciones nasofaríngeas anatómicas o inducidas por enfermedades, o a trastornos psicológicos o cognitivos que provocan intolerancia a la colocación de la mascarilla. Entre estos pacientes se incluyen aquellos con infecciones de las vías respiratorias superiores, sinusitis grave y pacientes pediátricos que no cooperan o que tienen miedo a las mascarillas nasales.[13]​
  • Pacientes que han sido sometidos recientemente a una cirugía de orejas. Esto se debe a que cualquier condición que comprometa la permeabilidad de la trompa de Eustaquio aumenta la probabilidad de acumulación de presión en el oído medio en presencia de óxido nitroso.[13]​
  • Pacientes diagnosticados con ciertos trastornos psicológicos, por ejemplo: esquizofrenia o trastorno bipolar. Esta es una contraindicación relativa porque la sedación con óxido nitroso se ha utilizado con éxito en pacientes con otros trastornos de personalidad y psiquiátricos. La principal preocupación con estos pacientes es el uso de óxido nitroso además de los muchos otros agentes psicotrópicos que ya están tomando. Esto puede alterar aún más la disposición de dichos pacientes y conducir a resultados altamente impredecibles.[13]​
  • Pacientes embarazadas. Esta también es una contraindicación relativa porque los estudios retrospectivos no han podido identificar ningún resultado adverso ni para el paciente ni para el feto. Sin embargo, la sedación con óxido nitroso, como cualquier otro tratamiento dental electivo, debe evitarse durante el embarazo. Esto es especialmente cierto en las primeras semanas del embarazo para minimizar el riesgo de posible toxicidad para el embrión en desarrollo. No se debe negar a una paciente embarazada la atención dental necesaria o de emergencia que requiere el uso de óxido nitroso para reducir el estrés.[13]​
  • Pacientes precooperativos. Esto se debe a que el paciente debe comprender que debe minimizar el tiempo que pasa hablando y respirando por la boca para facilitar una sedación adecuada.[13]​
  • Pacientes con enfermedades respiratorias como EPOC. Estos pacientes dependen en parte de un bajo nivel de oxígeno en sangre para iniciar un estímulo respiratorio, por lo que la sedación por inhalación elimina ese impulso hipóxico.[13]​

Riesgos ocupacionales

La exposición crónica a N₂O (>50 ppm) se asocia a:[14]​

Medidas de protección:[15]​

  • Sistemas de evacuación con flujo >45 L/min
  • Monitoreo ambiental continuo
  • Uso de mascarillas con válvula unidireccional

Alternativas contemporáneas

Comparación con otras técnicas de sedación[16]​
Técnica Ventajas Limitaciones
Óxido nitroso Rápida recuperación Efecto limitado en dolor agudo
Midazolam IV Amnesia retrógrada Riesgo de depresión respiratoria
Dexmedetomidina Efecto analgésico adicional Bradicardia significativa
Ketamina Efecto analgésico potente Alucinaciones postoperatorias

Tabla comparativa de técnicas

Comparación de técnicas de sedación consciente [17]​
Técnica Tiempo de inicio
(minutos) 		Duración del efecto Amnesia
(%) 		Coste relativo
Óxido nitroso 3-5 5-15 min post-administración 20-30 1×
Midazolam IV 2-3 45-90 min 80-90 3-4×
Dexmedetomidina 10-15 60-120 min 40-50 15-20×
Ketamina intranasal 10-15 30-45 min 30-40 5-7×
Triazolam PO 30-45 2-4 horas 50-60 2-3×

Futuros desarrollos

Investigaciones recientes exploran:[18]​

  • Sistemas de administración computarizada con feedback fisiológico
  • Mezclas gaseosas con xenón (eficacia similar, menor impacto ambiental)
  • Nanopartículas vehiculizadas para sedación targetizada

Referencias

  1. ↑ «Guidelines for the Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists». ADA Council on Scientific Affairs. 2016. 
  2. ↑ M., Girdler, N. (2009). Clinical sedation in dentistry. Hill, C. M., Wilson, K. E. (Katherine Elizabeth), 1963-. Chichester, U.K.: Wiley-Blackwell. ISBN 9781444312201. OCLC 437132993. 
  3. ↑ a b c d Malamed, Stanley F. (3 de mayo de 2017). Sedation : a guide to patient management. Preceded by: Malamed, Stanley F., 1944- (Sixth edición). St. Louis, Missouri. ISBN 9780323400527. OCLC 993625331. 
  4. ↑ López-Valverde, A.; Montero, J.; Albaladejo, A.; Diego, R. Gómez de (12 de octubre de 2010). «The Discovery of Surgical Anesthesia». Journal of Dental Research (en inglés) 90 (1): 31-34. PMID 20940364. doi:10.1177/0022034510385239. 
  5. ↑ Emmanouil, D. E. (2014). «Mechanisms of nitrous oxide-induced analgesia». Pain Physician 17 (1): E95-E106. PMID 24452676. 
  6. ↑ Clark, M. S. (2021). Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation (5ª edición). Elsevier. ISBN 9780323796578 |isbn= incorrecto (ayuda). 
  7. ↑ Yoon, H. Y. (2019). «Comparative efficacy of dental sedation techniques». Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine 19 (6): 323-331. doi:10.17245/jdapm.2019.19.6.323. 
  8. ↑ «Guía de práctica clínica para sedación consciente». Sociedad Española de Anestesiología. 2020. 
  9. ↑ Wilson, S. (2018). «Nitrous oxide in pediatric dentistry». Pediatric Dentistry 40 (4): 281-286. PMID 30307659. 
  10. ↑ Malamed, S. F. (2020). «Geriatric considerations in sedation». Anesthesia Progress 67 (2): 77-84. doi:10.2344/anpr-67-02-03. 
  11. ↑ «Standards for Conscious Sedation in the Provision of Dental Care: Report of the Intercollegiate Advisory Committee for Sedation in Dentistry (IACSD)». 22 de abril de 2015. Consultado el 30 Dec 2017. 
  12. ↑ «BDA Advice - Conscious Sedation». baos.co.uk. November 2011. Consultado el 30 de diciembre de 2017. 
  13. ↑ a b c d e f g Becker, Daniel E.; Rosenberg, Morton (2008). «Nitrous oxide and the inhalation anesthetics». Anesthesia Progress 55 (4): 124-130; quiz 131-132. ISSN 0003-3006. PMC 2614651. PMID 19108597. doi:10.2344/0003-3006-55.4.124. 
  14. ↑ Rowland, A. S. (2017). «Occupational hazards of nitrous oxide». British Journal of Anaesthesia 119 (4): 665-672. doi:10.1093/bja/aex336. 
  15. ↑ «Nitrous Oxide Workplace Standards». Occupational Safety and Health Administration. 2021. 
  16. ↑ Lee, H. H. (2022). «Modern sedation alternatives». Journal of Clinical Medicine 11 (3): 789. doi:10.3390/jcm11030789. 
  17. ↑ Hwang, S. H. (2022). «Systematic Review of Dental Sedation». International Journal of Environmental Research and Public Health 19 (15): 8973. doi:10.3390/ijerph19158973. 
  18. ↑ Zhang, W. (2023). «Emerging technologies in sedation». Advanced Drug Delivery Reviews 194: 114708. doi:10.1016/j.addr.2023.114708. 
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