Menopausia

El término menopausia se confunde muchas veces con el climaterio, y de hecho, según el Diccionario de la lengua española (de la RAE), una de sus acepciones es precisamente la de «climaterio femenino», ahondando en esta imprecisión.[4][5] Sin embargo, en sentido estricto, son dos cosas diferentes. La menopausia, según su definición estricta, se corresponde con el día en el que tiene lugar la última menstruación de la mujer. Por tanto, si hacemos alusión a un periodo de tiempo, en realidad a lo que nos estamos refiriendo es al climaterio.[3]El climaterio es un período de duración variable durante el cual se mantienen los signos y síntomas relacionados con la retirada de la menstruación el cual comprende etapas de la premenopausia y de la postmenopausia.

La OMS en 2022 utiliza el término «perimenopausia» que refiere al periodo que transcurre desde la primera vez que se observan los cambios en el ciclo menstrual y síntomas climatéricos, hasta un año después del último periodo menstrual. La perimenopausia puede durar varios años.[6][7]

La edad más frecuente del comienzo de los síntomas del climaterio o premenopausia oscila entre los 45 y los 55 años.[8] La última menstruación generalmente ocurre entre 48 y 55 años. La duración de la menopausia en sentido estricto será por tanto de un día, ya que se corresponde con el último sangrado. Va a estar precedido por el climaterio, que es la fase de transición entre la etapa reproductiva y no reproductiva de la mujer. Este proceso se inicia varios años antes del último período, cuando el ciclo (o período menstrual) empieza a ser menos regular. La disminución en los niveles de las hormonas estrógeno y progesterona causa cambios en la menstruación. Estas hormonas tienen receptores en la mayoría de las células de nuestro organismo, motivo por el cual las mujeres experimentan cambios importantes durante este periodo.

La menopausia precoz es aquella que llega a una edad más temprana que la media, en general por debajo de los 40 años. Se estima que un 1% de mujeres presenta menopausia precoz antes de los 40 años y en torno a una de cada mil previo a los 30. Los cambios que se experimentan alrededor de una menopausia precoz son los mismos que una que no lo sea, si bien con frecuencia son más intensos y duran más tiempo. La carencia de estrógenos durante más tiempo supone un mayor riesgo ante enfermedades cardiovasculares u osteoporosis, por ejemplo. Las causas de una menopausia precoz pueden ser genéticas, autoinmunes o iatrogénicas.[1]Así, algunos tipos de cirugía o el uso de medicamentos anticonceptivos pueden provocarla. Por ejemplo, el extirpar el útero (histerectomía) provoca el cese de la menstruación. Cuando se extirpan ambos ovarios (ooforectomía bilateral), los síntomas asociados a la menopausia comienzan de inmediato, sin importar la edad.

La disminución en los niveles de las hormonas femeninas hasta su desaparición total provoca que, con frecuencia, se experimenten una serie cambios corporales e, incluso, anímicos relacionados. La aparición o no de cada uno de ellos y su intensidad depende de variedad de factores aún no suficientemente estudiados vinculados con las distintas características cada mujer.

• Ciclos menstruales irregulares. Los ciclos menstruales irregulares son frecuentes tanto al inicio como al final de la vida fértil de una mujer. Dado que este síntoma se puede presentar muchos años antes de la instauración de la menopausia, es más propio de la etapa de la premenopausia. Con el paso del tiempo, las menstruaciones van desapareciendo y la fecha de la última menstruación determina el inicio de la menopausia. No obstante, se establece que debe transcurrir al menos un año en ausencia de menstruación para considerar que la última regla correspondía realmente a la menopausia y no a una irregularidad menstrual puntual.

• Cambios vasomotores: la baja de hormonas produce un desajuste del termostato interno del cuerpo, lo que genera una percepción de calor anormal. Esto produce sensaciones de calor rápidas y agudas (bochornos) y excesiva sudoración.[9]

• Sequedad vaginal. Un trabajo realizado por un equipo de investigadores del Hospital del Mar (Barcelona) pone de manifiesto que la prevalencia de la sequedad vaginal en la mujer menopáusica es alta y que la gran mayoría de las mujeres afectadas no utiliza ningún tratamiento vaginal.[10] En relación con la asociación de este trastorno con otras patologías extragenitales, este estudio concluye que sí se observó un aumento de sequedad vaginal en las mujeres con depresión e hipertensión arterial, siendo éstas más propensas a no realizar tratamientos vaginales.

• Dolor durante el coito (dispareunia). La disminución de los estrógenos afecta la lubricación vaginal, y esa sequedad vaginal causa dolor durante la penetración. Es aconsejable usar un lubricante íntimo hidrosoluble, es decir un lubricante que no contenga aceite y que se disuelva en el agua. Este tipo de lubricantes no irritan, son compatibles con los condones de látex y se venden de forma habitual en una farmacia o en un sex shop. El tamaño del cuerpo del útero y el del cuello uterino también disminuyen durante la menopausia, lo cual en algunas mujeres provoca contracciones uterinas dolorosas durante y después del orgasmo.

• Cambios emocionales. Según investigaciones de la Universidad de New Hampshire, es necesario contar con el apoyo familiar durante la menopausia, ya que es frecuente que las mujeres enfrenten, en esos momentos, altas y bajas emocionales.[11] Son comunes la irritación y las ganas de llorar sin razón aparente, y el ejercicio con moderación por lo general ayuda. Sin embargo, si los síntomas son parte de una depresión persistente, lo más recomendable será consultar a un profesional de la salud mental: un psicólogo, un psicoanalista, un psiquiatra o, en fin, cualquier tipo de terapeuta, sea tradicional o alternativa, que tenga tanto la preparación profesional necesaria como la empatía y la sensibilidad suficientes para prestar apoyo emocional a la mujer.

• Cambios en la figura corporal y obesidad. La menopausia se relaciona con cambios metabólicos que suelen producir un incremento en la grasa corporal. En este sentido, la grasa corporal, que a los 20 años es del 26 %, sube al 33 % a los 40 años y al 38 % a los 50 años. La vida sedentaria acelera este proceso. En muchas mujeres se produce un aumento de peso mientras que en otras aparecen tan solo modificaciones de la distribución grasa sin cambios en la balanza. Esto no solamente representa un factor estético sino también de riesgo cardiovascular y de diabetes. Respecto al sobrepeso y la obesidad, en los últimos años se ha confirmado que ocasiona un empeoramiento de la calidad de vida de la mujer por encima de los 45 años.

• Osteoporosis. Dos millones y medio de mujeres en España padecen osteoporosis, una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura que condiciona un aumento de la fragilidad y de la susceptibilidad a la fractura del hueso. La pérdida de masa ósea, es decir, de la cantidad de hueso que tenemos, es debida a la descalcificación que sufren los mismos y que, en los casos de las mujeres, se ve intensificada por la pérdida de la acción protectora que las hormonas femeninas ejercen sobre ellos. En la actualidad, se sabe que existe una importante relación entre la disminución de la masa ósea y el riesgo de fracturas. La detección precoz de la pérdida excesiva de la masa ósea de nuestro cuerpo es de la única manera que podemos prevenir la aparición de la osteoporosis y por tanto de las fracturas. El método para detectarlo es la densitometría ósea de columna lumbar y fémur. Consiste en una prueba indolora, parecida a una exploración con rayos X y que es recomendable en aquellas mujeres que se encuentren entre estas variables: menopausia precoz antes de los 40 años; tratamiento prolongado con corticoides, hormona tiroidea, ansiolíticos, anticonvulsivantes antiácidos; tabaquismo; bajo peso; anorexia nerviosa, insuficiencia renal crónica, hipertiroidismo, patología de la glándula suprarrenal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, mieloma múltiple, gastrectomizadas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y mujeres sometidas a un trasplante; inmovilización prolongada; antecedentes familiares de osteoporosis.

A lo largo de los años han ido apareciendo distintas opciones terapéuticas dirigidas a paliar las consecuencias de los síntomas asociados a la menopausia que pudieran tener efectos negativos sobre la salud y la calidad de vida. Algunos de ellas han suscitado controversia y han sido cuestionadas acusadas de paralogizar lo que es una etapa natural de la vida de toda mujer por responder, más a los intereses de industrias farmacológicas, que a los de las propias afectadas.[12]

La causa principal de la transición de la etapa fértil a la etapa infértil es el envejecimiento ovárico, un proceso fisiológico que se asocia a la disminución del número y la calidad de los folículos.

Debido a esta degeneración se produce una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios que lleva a un aumento de los niveles de FSH circulantes. En la etapa fértil los niveles de FSH están controlados por la inhibina B, una hormona liberada por los folículos que inhibe la liberación de FSH por parte de la hipófisis. Esta hormona, al igual que el resto de hormonas implicadas en el ciclo, se libera de forma controlada y cíclica. En la premenopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina B, debido a que el número de folículos se ha reducido. Como consecuencia, se produce un aumento de los niveles de FSH que lleva a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. A largo plazo lo que se produce es una disminución en los niveles de estrógenos responsable de los síntomas que se dan en la menopausia.[13]

Este envejecimiento ovárico se caracteriza por una pérdida progresiva de la integridad fisiológica ovárica, que provoca una reducción de la función del órgano. En los ovarios, los primeros signos de envejecimiento aparecen relativamente pronto en comparación con otros órganos. Experimentan un descenso en su funcionalidad en la treintena que deriva en un fallo ovárico completo durante las primeras fases del envejecimiento (40 - 50 años de edad) al diferenciarse el tejido ovárico funcional en tejido graso o fibroso.

Esto ocurre con la edad avanzada, provocando que en los ovarios se den los siguientes fenómenos:

• Disminución del número de ovocitos.
• Una disminución de la calidad de los ovocitos, principalmente por aparición de aneuploidías.
• Descenso de los niveles séricos de la hormona Anti-Mülleriana (AMH), usada como biomarcador o estimación de la reserva ovárica existente.

Como factor principal, cabe destacar que hoy en día las mujeres con un adecuado estilo de vida presentan la menopausia más tarde. Independientemente de este factor, existen otros que sí parecen generar un adelanto de la menopausia:

• Tabaco: El tabaquismo está asociado a efectos antiestrogénicos con diversas repercusiones. Está constatado que en las fumadoras es significativamente mayor la incidencia de la menopausia precoz; las mujeres que son fumadoras suelen tener la menopausia tres años antes que las no fumadoras. El consumo de cigarrillo agrava el riesgo de adquirir enfermedades por deficiencia de estrógeno, como osteoporosis fisiológica, y se genera un mayor riesgo a la exposición de fracturas óseas tanto vertebrales como del hueso fémur.

• Actividad física: Los adultos que son físicamente activos reciben muchos beneficios. Además de ayudar a mantener un peso corporal deseable, la actividad física construye músculos fuertes, fortalece el corazón y los pulmones, disminuye la presión sanguínea, protege contra enfermedades cardiacas, la diabetes, el cáncer, la osteoporosis y la menopausia temprana. El sedentarismo es una de las diez causas principales de muerte e incapacidad en el mundo (OMS, 2002).

• Menopausia precoz: Un número significativo de mujeres entra en la menopausia temprana (antes de los 40 años) o prematuramente (antes de los 35 años). Entre las causas, cabe destacar la histerectomía (extracción del útero, bien por causas naturales o por una intervención quirúrgica), la ooforectomía (extirpación de uno o ambos ovarios), el fallo ovárico prematuro (desorden de origen genético),[14] la enfermedad celíaca sin diagnosticar ni tratar[15] (pues suele cursar con anticuerpos negativos y sin síntomas digestivos) y el daño iatrogénico por quimioterapia, radiación o ciertas cirugías.[14]

El tabaquismo es la causa prevenible más importante de enfermedades cardiovasculares y muertes anticipadas. Además, el tabaco es considerado un factor de riesgo fundamental en la población femenina: los componentes del humo de tabaco pueden difundir a la placenta de las madres no fumadoras expuestas, de manera que se han encontrado compuestos carcinogénicos, mutagénicos y teratogénicos en placenta, líquido amniótico y sangre del cordón umbilical de fetos humanos y animales de madres fumadoras pasivas. También se ha observado un aumento de los glóbulos rojos circulantes en los fetos de madres expuestas al humo de tabaco, lo que sería una señal de hipoxia, producida probablemente por vasoconstricción placentaria inducida por la nicotina.

Cabe resaltar de igual modo que la exposición al humo de tabaco ambiental afecta la fertilidad y fecundidad en la mujer y produce desórdenes en los ciclos menstruales, así como aumento de dismenorrea. En mujeres fumadoras tanto pasivas como activas, la edad de la menopausia disminuye en promedio 2 años según Everson et al.[16]

Se ha demostrado que el tabaquismo tiene un efecto antiestrógenico. Esto se debe a que los hidrocarburos aromáticos policíclicos (como el benzopireno) que contiene el tabaco junto a la nicotina disminuyen la producción ovárica de estrógenos al inhibir la aromatasa de las células de la granulosa ovárica, enzima que interviene en la síntesis de estrógenos e induce la degradación hepática de los mismos por el sistema microsomal citocromo P450. De este modo, la disminución de la producción de estrógenos y el incremento de su metabolización provocará una deficiencia relativa de estrógenos. Esto, además de aumentar el riesgo de osteoporosis (especialmente en las mujeres fumadoras postmenopáusicas), también puede acarrear alteraciones en el ciclo menstrual y adelanto en la aparición de la menopausia.

Además el tabaco también causa una disminución de la reserva ovárica de ovocitos; que podría deberse a la activación de genes involucrados en la producción de muerte celular programada de células germinales.

La menopausia es un estado que afecta a todas las mujeres en el mundo una vez que llegan a la edad madura, corresponde a la última menstruación de la mujer y se define como el cese o el fin de las actividades reproductivas, no existe ningún método conocido para evitar la llegada de la menopausia y esta genera en la mujer una serie de cambios físicos, sociales y psicológicos.

La menopausia marca el final de la vida reproductiva de la mujer. Sin embargo, gracias a los avances médicos actuales y al espectacular desarrollo que han experimentado las Técnicas de Reproducción Asistida en los últimos años, ya se ha conseguido que mujeres menopáusicas queden embarazadas y se conviertan en madres. Ejemplo de ello es el nacimiento, en octubre de 2018, de una niña en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, gracias a una técnica pionera.[23] Dicha técnica, desarrollada para mujeres que sufren menopausia precoz (anomalía que afecta al 1% de las mujeres), sigue siendo un ensayo clínico. Concretamente, se ha probado en un total de 12 mujeres, una de las cuales ha llevado a término el embarazo. Consiste en una laparoscopia para extirpar una parte del córtex ovárico, que posteriormente es fragmentado y reinsertado en el ovario de la paciente. Tras la intervención, es necesario estimular hormonalmente a la mujer para obtener ovocitos que, finalmente, son fecundados in vitro. Este procedimiento funciona porque induce la activación de los "folículos dormidos" que tiene la mujer tras la menopausia, más que generar otros nuevos.

La idea de activar la ovulación en pacientes con menopausia precoz fue introducida por un grupo de doctores japoneses que idearon una técnica consistente en una doble cirugía: la primera, para extraer el tejido ovárico, que se fragmenta y activa con fármacos durante 48 horas. La segunda, para la reimplantación de dicho tejido en un ovario. Sin embargo, en el caso del procedimiento ideado por los ginecólogos del Hospital Clínic de Barcelona, se requiere una única intervención y no es necesaria la activación farmacológica del tejido ovárico. Es decir, lo que se ha conseguido es la simplificación y optimización del proceso que ya se utilizaba en Japón.

Esta técnica constituye una alternativa para aquellas mujeres con menopausia precoz que no consiguen quedar embarazadas mediante otras técnicas de fertilidad. Sin embargo, se trata de un procedimiento que sigue en estado de ensayo clínico, por lo que los expertos aún no disponen de un perfil exacto de las mujeres que se podrán beneficiar, en el futuro, de este tipo de intervenciones.

Para determinar si se debe recomendar algún tratamiento para alguno de los síntomas de la menopausia en una mujer, se debe establecer en qué etapa se encuentra la mujer y cuál es la sintomatología específica que está padeciendo. Además, es fundamental tener en cuenta la percepción de la calidad de vida de la propia mujer, así como sus preferencias.

En principio, cualquier mujer en período de transición o en menopausia es candidata a recibir tratamiento hormonal sustitutivo (THS) siempre y cuando sus beneficios superen sus posibles riesgos. Actualmente la THS es considerada la mejor y más segura manera de tratar los síntomas del período de transición y de la menopausia, sobre todo en mujeres menores e 60 años sin riesgo elevado[25] En cualquier caso, esta valoración y la posterior administración de la THS debe realizarla un especialista.

El THS consiste en la administración de estrógenos y progestágeno, el progestágeno lo que hace es disminuir los riesgos tanto de cancer de mamá como de endometrio. Por eso mismo, estos tratamientos deben estar muy controlados y administrarse siempre la menor dosis necesaria el menor tiempo posible.[26]

Para aquellas mujeres en las que el tratamiento hormonal sustitutivo no es adecuado, existen tratamientos alternativos, menos efectivos, que deben emplearse de forma individualizada, en función de las necesidades de cada mujer. Estos tratamientos alternativos incluyen cosas como el yoga, la respiración acompasada, la acupuntura, el ejercicio, la reducción del estrés, la terapia de relajación y las terapias alternativas como la cimicifuga, los productos botánicos, los suplementos de ácidos grasos omega-3 y las hierbas dietéticas chinas. Si bien no existe evidencia científica de que esto funcione de una manera adecuada, la función que realiza como placebo hace que sea una buena solución para mujeres que no se puedan o quieran someter a THS. Existe evidencia, aunque muy vaga, de que la hipnosis clínica puede mejorar los sofocos y de que los productos de soja mejoran la sequedad vaginal y también los sofocos. Sin embargo, también existen tratamientos no hormonales con base científica como la paroxetina en dosis bajas, la venlafaxina y la gabapentina, que son alternativas bastante eficaces. Estos fármacos se suelen usar para la depresión, por lo que su función principal en mujeres menopaúsicas es disminuir los síntomas mentales. El síndrome genitourinario puede beneficiarse del estrógeno vaginal, los humectantes vaginales no hormonales o el ospemifeno.

Fomentar que las mujeres adopten hábitos de vida saludable a través de una alimentación adecuada, la práctica de ejercicio y la supresión de hábitos tóxicos, constituye una de las mejores formas de prevención.

• Dieta y alimentación en la menopausia: La menopausia se acompaña de una tendencia al incremento de peso y cambio en la distribución de la grasa. Es aconsejable limitar el consumo de grasas a menos de un 30 % del total de calorías y enriquecer la dieta en pescado (azul y blanco), ya que nos aporta ácidos grasos esenciales omega 3, útiles en la prevención de algunas enfermedades cardiovasculares.[27]

• Ejercicio físico: Tras la menopausia se produce una rápida pérdida de masa ósea y también una pérdida de masa muscular. La práctica regular de una actividad física en una mujer menopáusica puede resultar muy beneficiosa, ya que favorece el sistema circulatorio y el sistema músculo esquelético. El ejercicio mantiene la elasticidad de los músculos, mejora la coordinación y movilidad contribuye a la quema de calorías y mantenimiento del peso, mejora la hipertensión y los niveles de colesterol y tiene efectos psicológicos beneficiosos.

• Eliminar hábitos tóxicos: El alcohol y tabaco contribuyen al aumento de riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, por lo que se recomienda evitar su consumo.

• Sueño: Los trastornos del sueño son una de las quejas más comunes en la menopausia. Se sabe que el paso del tiempo afecta tanto la calidad como la cantidad de sueño, aunque no todas las modificaciones pueden atribuirse a la edad ya que también intervienen factores psicosociales y patológicos.[28]

• Diabetes y la menopausia: Las constantes variaciones hormonales que identifican a la menopausia, logran desequilibrar el control de la glucosa que se haya logrado a través de dietas nutricionales, ejercicio y control médico, en años pasados. Sobre todo porque al llegar a esta etapa las mujeres que hayan llevado una vida sedentaria suelen presentar más problemas de humor, de alimentación y de ejercicio.

Por ese motivo se recomienda una vida activa de acuerdo al estilo de vida de cada mujer, ya que al llegar a la menopausia muchas mujeres, no solo llegan a desarrollar algún tipo de diabetes, sino, otras enfermedades como suele ser la hipertensión y obesidad.

• Ciclo sexual femenino
• Climaterio

• Estal, E. del, Fabris A., F. Caamaño, A., R. Manglano T. Señoras. Una guía integral de la salud en la menopausia. Barcelona: Arpa; 2023.
• Chedraui, P., Pérez-López, F. R., Mendoza, M., Morales, B., Martínez, M. A., Salinas, A. M., Hidalgo, L. «Severe menopausal symptoms in middle-aged women are associated to female and male factors.» Arch Gynecol Obstet. 2010;281(5):879-85.
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• Fontaine, K. R., Redden, D. T., Wang, C., Westfall, A. O., Allison, D. B. «Years of life lost due to obesity.» JAMA. 2003;289(2):187-93.
• Groessl, E. J., Kaplan, R. M., Barrett-Connor, E., Ganiats, T. G. «Body mass index and quality of well-being in a community of older adults.» Am J Prev Med'. 2004;26(2):126-9. PMID 14751323
• Pérez-López, F. R., Chedraui, P., Gilbert, J. J., Pérez-Roncero, G. «Cardiovascular risk in menopausal women and prevalent related co-morbid conditions: facing the post-Women's Health Initiative era.» Fertil Steril. 2009;92(4):1171-86.
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• Pérez-López, F. R., Larrad-Mur, L., Kallen, A., Chedraui, P., Taylor, H. S. «Gender differences in cardiovascular disease: hormonal and biochemical influences.» Reprod Sci. 2010;17(6):511-31
• Everson, R., Sandler, D., Wilcox, A., Schreinemachers, D., Shore, D. and Weinberg, C. «Effect of passive exposure to smoking on age at natural menopause.» BMJ, 293(6550), pp.792-792.

• En MedlinePlus hay más información sobre Menopausia
• La menopausia - Instituto Nacional Sobre el Envejecimiento de EE. UU.
• Preguntas frecuentes acerca de la menopausia y sus tratamientos - Office on Women's Health - U.S. Department of Health and Human Services Archivado el 26 de mayo de 2010 en Wayback Machine.
• National Institute on Aging: publicado bajo dominio público.